Tumeurs mamaires
Tumeurs mammaires
Qu'est ce que les glandes mammaires ?
La chienne présente habituellement cinq paires de mamelles : M1 (thoracique crâniale), M2 (thoracique caudale), M3 (abdominale crâniale), M4 ( abdominale caudale) et M5 (inguinale).
Chez la chatte il n'y a souvent que quatre paires.
Les paires de mamelles M1 et M2 sont drainées par les noeuds ly mphatiques axillaire, axillaire accessoire et sternal. Les paires de mamelles M4 et M5 sont drainées par le noeud lymphatique inguinal superficiel. La paire de mamelle M3 est drainée par les noeuds lymphatiques inguinaux superficiels et axillaire.
Le drainage des paires de mamelles M1-M2 est donc indépendant des paires M4-M5 tandis que M3 est en relation avec les toutes mamelles et les tous noeuds lymphatiques. Ceci est important à considérer lors du retrait de la tumeur (voir plus loin : quel est le traitement des tumeurs mammaires).
Qu´est-ce qu´une tumeur mammaire ?
Une tumeur mammaire est une masse tumorale le plus souvent maligne (cancer) qui se développe à partir des glandes mammaires. Les tumeurs mammaires sont fréquentes chez la chienne et la chatte non stérilisée, elles sont au premier rang des tumeurs chez la chienne et au troisième rang chez la chatte derrière le lymphome et la tumeur cutanée.
Elles sont de mauvais pronostic avec 50 % de tumeur maligne chez la chienne et 85% chez la chatte. Les métastases sont très fréquentes : 77 à 90 % et se localisent souvent au niveau de la peau ou des poumons.
Les tumeurs malignes rencontrées chez la chienne sont les adénocarcinomes, les carcinomes trabéculaires et les carcinomes canalaires. Elles ont souvent un faible grade de malignité (voir plus loin : diagnostic des tumeurs mammaires). Les tumeurs bénignes sont les adénomes, les papillome.
Chez les chattes, les tumeurs sont majoritairement malignes avec une prédominance de carcinomes canalaires.
Par prudence, les tumeurs mammaires sont systématiquement retirées.
Mon animal a-t-il un risque d´être atteint de tumeurs mammaires ?
L´âge moyen d´apparition chez les chiens est de huit à dix ans mais peut également toucher des chiennes plus jeunes. Chez les chats, l´âge moyen est de dix à douze ans.
On remarque que la proportion de tumeurs cancéreuses augmente avec l´âge.
Certaines races semblent plus touchées que d´autres : yorkshire, terriers, teckel, cocker, caniche et certaines races croisées. Chez les chats , c´est les siamoises qui semblent prédisposées.
Les femelles non stérilisées présentent sept fois plus de risque de développer une tumeur
mammaire. La stérilisation faite avant les premières chaleurs fait chuter le risque de tumeur mammaire à 0,5 %. Le risque est de 8 % entre les premières et les deuxièmes chaleurs. Il augmente rapidement à 25% après les deuxièmes chaleurs.
Comment faire le diagnostic ?
Chez la chienne, le plus souvent des nodules indurés de quelques millimètres à plusieurs centimètres sont palpables ou visibles autour ou sur les mamelles.
Des plaques érythémateuses (rouge), chaudes et mal délimitées autour des nodules sont souvent signes de carcinome mammaire inflammatoire qui a un mauvais pronostic.
La présence de multiples masses cutanées est signe de métastases cutanées appelées carcinoses cutanées, ce qui est aussi de mauvais pronostic.
La taille ne peut pas toujours prédire de la malignité d´une tumeur. En grande majorité les tumeurs de plus de 5 cm de diamètre ont un pronostic plutôt réservé. Cependant, il arrive que les tumeurs de grande taille ne soient pas maligne et que des petites le soient.
Chez la chatte, on observe surtout des nodules multiples, ulcérés et coalescents ( se regroupant les uns aux autres) touchant plusieurs mamelles.
Les signes cliniques généraux sont plus importants chez la chatte que chez le chien car les métastases sont précoces. On pourra donc noter en plus des masses, une anorexie, une dyspnée due aux métastases pulmonaires et des signes neurologiques.Pour faire le diagnostic précis, il est dans tous les cas indispensable de retirer les masses et de les faire analyser. Seul l´analyse histopathologique de la masse retirée pourra faire le diagnostic exact du type de tumeur et de son grade de malignité.Il faut également rechercher d´autres métastases (pulmonaires, osseuses, hépatiques, cérébrales) en faisant un bilan d´extension (palpation des noeuds lymphatiques, radiographie pulmonaire..).
Quel est le traitement des tumeur mammaires ?
Le premier traitement à mettre en place est le retrait de la ou des masse(s) et des glandes mammaires qui dépendent du même drainage lymphatique. En effet, pour éviter la propagation des cellules cancéreuses par les vaisseaux lymphatiques, il est indispensable de retirer le noeud lymphatique dont dépend la mamelle atteinte.
Selon la localisation et le nombre des masses, l´exérèse (le retrait) chirurgicale ne sera alors pas la même.
Mastectomie régionale (ablation des glandes mammaires) ou ablation d´une demi-chaîne :
L´ablation concerne le tissus en environnant la tumeur (dont le noeud lymphatique concerné) et les deux mamelles adjacentes. Selon la mamelle concernée, l´ablation concernera des tissus différents (voir Tableau 1 ci-dessous)
M3 est systématiquement retirée puisque c´est la seule mamelle reliée à toutes les autres par le système lymphatique.
Résection totale unilatérale
L´ablation totale unilatérale d´une chaîne mammaire entière est la technique qui est finalement la plus sûre et la plus facile à réaliser. Elle consiste à enlever un ensemble de mamelles de façon à enlever tout le tissu susceptible d´être concerné par le processus tumoral.
Cette technique respecte le principe oncologique « principe de l´exérèse large » c´est-à- dire le retrait du plus de tissu possible.
Résection bilatérale en « poire » ou en « Y » :
Cette technique consiste à enlever les deux chaînes mammaires en même temps. Elle est utilisée lors de tumeurs mammaires multiples et de tailles importantes. Elle présente l´avantage d´obtenir des marges saines et d´éviter une deuxième anesthésie générale (contrairement à la résection unilatérale en deux temps : retrait d´une chaîne mammaire puis de la deuxième à 3 semaines d´intervalle).
L´inconvénient est l´important délabrement cutané qui peut poser des problèmes pour la fermeture de la plaie.
Chimiothérapie
Une chimiothérapie pour prévenir les risques de métastases ou pour ralentir la dissémination peut être proposée pour certains types de tumeur et de grade de malignité élevé (adénocarcinomes de grade II et III...). Si la tumeur retirée sur votre animal est dans la liste des tumeurs nécessitant un chimiothérapie, le vétérinaire en charge de votre animal vous proposera cette possibilité.
En quoi consiste la chirurgie ?
Le chirurgien en charge de votre animal choisi une technique chirurgicale citée ci-dessous pour retirer la ou les masse(s) tumorale(s). Le principe d´enlever la masse et les tissu environnant pour minimiser le risque de récidive.
1. Préparation de l´opéré.
Votre animal reçoit un calmant (prémédication) avant son anesthésie, pour diminuer son stress et le préparer dans les meilleures conditions qui soient à la chirurgie.
Des anti-inflammatoires et des antibiotiques lui sont également administrés, afin de lutter contre la douleur, l´inflammation et les complications post-opératoires.
Tout l´abdomen est largement tondu. Il est nettoyé à de nombreuses reprises afin que l´asepsie soit parfaite.
L´animal est ensuite conduit au bloc.
2. Temps opératoires (un peu différent selon la localisation de la masse mais les temps opératoires sont les mêmes)
Une incision cutanée est réalisée en « côte de melon » autour des mamelles en prenant soin d´inciser à au moins 3 cm des mamelles pour garder uniquement du tissu sain.
A l´aide de ciseaux à bout ronds, les tissus sous-cutanés sont disséqués jusqu´à la paroi abdominale.
La graisse sous-cutanée est également retirée
Les vaisseaux épigastriques superficiels crâniaux ou caudaux sont ligaturés à l´aide de fils résorbables. L´hémostase des autres petits vaisseaux est réalisée par électrocoagulation.
Un lavage abondant de la zone opératoire est important pour éliminer un maximum de cellules tumorales et éviter ainsi la propagation de celles-ci.
Les instruments sont changés pour éviter également la dissémination des cellules tumorales à d´autres tissus.
Des points sous-cutanés sont mises en place pour rapprocher les bords de la plaie. Ils sont ancrés sur la paroi abdominale.
La peau est refermée par des points simples ou des agrafes.
3. Après l´opération.
Un bandage abdominal est placé pour comprimer les espaces morts et absorber les exsudats.
L´animal est réveillé au calme dans un chenil, sous surveillance.
Quel est le pronostic ?
Chez les chiennes, le pronostic ne dépend absolument pas de l´âge de l´animal. Il est fonction du stade de la tumeur lors de sa prise en charge (et de la présence ou non de métastases), de son degré de malignité déterminé lors de l´analyse histopathologique, de la qualité des marges d´exérèse et des infiltrations ganglionnaires.
Dans près de 75% des cas la chirurgie est curative car souvent les tumeurs malignes sont de faible grade de malignité.
Chez la chatte, la taille de la tumeur est plus significative de son agressivité.
Des études ont montré que pour les tumeurs de plus de 3 cm de diamètre, la médiane de survie après son ablation est de six mois.
Pour les tumeurs plus petites rien n´a pu réellement être démontré. Il faut donc se fier aux résultats histopathologiques de la tumeur retirée.
Quelles sont les complications auxquelles je dois m´attendre ?
Le risque principal à court terme après la chirurgie est une déhiscence de la plaie. En effet, la plaie étant très importante il arrive que sous la tension quelques points lâchent. Il convient alors d´amener votre animal au service d´urgence ou au service de chirurgie afin que l´on replace quelques points.
Le risque d´infection est minime avec la prise d´antibiotique.
Le risque à long terme est une récidive de tumeur sur les mamelles restantes ou l´apparition de métastases lors d´exérèse incomplète de la tumeur.
Bibliographie :
[1] Fossum TW. Mammary neoplasia. In: Fossum TW(ed). Small animal surgery. 2nd ed. Mosby Inc, Missouri. 2002. 632-637.
[2] Muller-Fleurisson C. Prise en charge des tumeurs mammaires dans : Le Point Vétérinaire, numéro spécial, Cancérologie du chien et du chat au quotidien. 2005, Vol 36, 24-30.
[3] Grand J-G, Gauthier O. Protocoles opératoires d´exérèse des tumeurs mammaires. Point Vetérinaire 2006, 270, Vol 37, 42-47.
Qu'est ce que les glandes mammaires ?
La chienne présente habituellement cinq paires de mamelles : M1 (thoracique crâniale), M2 (thoracique caudale), M3 (abdominale crâniale), M4 ( abdominale caudale) et M5 (inguinale).
Chez la chatte il n'y a souvent que quatre paires.
Les paires de mamelles M1 et M2 sont drainées par les noeuds ly mphatiques axillaire, axillaire accessoire et sternal. Les paires de mamelles M4 et M5 sont drainées par le noeud lymphatique inguinal superficiel. La paire de mamelle M3 est drainée par les noeuds lymphatiques inguinaux superficiels et axillaire.
Le drainage des paires de mamelles M1-M2 est donc indépendant des paires M4-M5 tandis que M3 est en relation avec les toutes mamelles et les tous noeuds lymphatiques. Ceci est important à considérer lors du retrait de la tumeur (voir plus loin : quel est le traitement des tumeurs mammaires).
Qu´est-ce qu´une tumeur mammaire ?
Une tumeur mammaire est une masse tumorale le plus souvent maligne (cancer) qui se développe à partir des glandes mammaires. Les tumeurs mammaires sont fréquentes chez la chienne et la chatte non stérilisée, elles sont au premier rang des tumeurs chez la chienne et au troisième rang chez la chatte derrière le lymphome et la tumeur cutanée.
Elles sont de mauvais pronostic avec 50 % de tumeur maligne chez la chienne et 85% chez la chatte. Les métastases sont très fréquentes : 77 à 90 % et se localisent souvent au niveau de la peau ou des poumons.
Les tumeurs malignes rencontrées chez la chienne sont les adénocarcinomes, les carcinomes trabéculaires et les carcinomes canalaires. Elles ont souvent un faible grade de malignité (voir plus loin : diagnostic des tumeurs mammaires). Les tumeurs bénignes sont les adénomes, les papillome.
Chez les chattes, les tumeurs sont majoritairement malignes avec une prédominance de carcinomes canalaires.
Par prudence, les tumeurs mammaires sont systématiquement retirées.
Mon animal a-t-il un risque d´être atteint de tumeurs mammaires ?
L´âge moyen d´apparition chez les chiens est de huit à dix ans mais peut également toucher des chiennes plus jeunes. Chez les chats, l´âge moyen est de dix à douze ans.
On remarque que la proportion de tumeurs cancéreuses augmente avec l´âge.
Certaines races semblent plus touchées que d´autres : yorkshire, terriers, teckel, cocker, caniche et certaines races croisées. Chez les chats , c´est les siamoises qui semblent prédisposées.
Les femelles non stérilisées présentent sept fois plus de risque de développer une tumeur
mammaire. La stérilisation faite avant les premières chaleurs fait chuter le risque de tumeur mammaire à 0,5 %. Le risque est de 8 % entre les premières et les deuxièmes chaleurs. Il augmente rapidement à 25% après les deuxièmes chaleurs.
Comment faire le diagnostic ?
Chez la chienne, le plus souvent des nodules indurés de quelques millimètres à plusieurs centimètres sont palpables ou visibles autour ou sur les mamelles.
Des plaques érythémateuses (rouge), chaudes et mal délimitées autour des nodules sont souvent signes de carcinome mammaire inflammatoire qui a un mauvais pronostic.
La présence de multiples masses cutanées est signe de métastases cutanées appelées carcinoses cutanées, ce qui est aussi de mauvais pronostic.
La taille ne peut pas toujours prédire de la malignité d´une tumeur. En grande majorité les tumeurs de plus de 5 cm de diamètre ont un pronostic plutôt réservé. Cependant, il arrive que les tumeurs de grande taille ne soient pas maligne et que des petites le soient.
Chez la chatte, on observe surtout des nodules multiples, ulcérés et coalescents ( se regroupant les uns aux autres) touchant plusieurs mamelles.
Les signes cliniques généraux sont plus importants chez la chatte que chez le chien car les métastases sont précoces. On pourra donc noter en plus des masses, une anorexie, une dyspnée due aux métastases pulmonaires et des signes neurologiques.Pour faire le diagnostic précis, il est dans tous les cas indispensable de retirer les masses et de les faire analyser. Seul l´analyse histopathologique de la masse retirée pourra faire le diagnostic exact du type de tumeur et de son grade de malignité.Il faut également rechercher d´autres métastases (pulmonaires, osseuses, hépatiques, cérébrales) en faisant un bilan d´extension (palpation des noeuds lymphatiques, radiographie pulmonaire..).
Quel est le traitement des tumeur mammaires ?
Le premier traitement à mettre en place est le retrait de la ou des masse(s) et des glandes mammaires qui dépendent du même drainage lymphatique. En effet, pour éviter la propagation des cellules cancéreuses par les vaisseaux lymphatiques, il est indispensable de retirer le noeud lymphatique dont dépend la mamelle atteinte.
Selon la localisation et le nombre des masses, l´exérèse (le retrait) chirurgicale ne sera alors pas la même.
Mastectomie régionale (ablation des glandes mammaires) ou ablation d´une demi-chaîne :
L´ablation concerne le tissus en environnant la tumeur (dont le noeud lymphatique concerné) et les deux mamelles adjacentes. Selon la mamelle concernée, l´ablation concernera des tissus différents (voir Tableau 1 ci-dessous)
M3 est systématiquement retirée puisque c´est la seule mamelle reliée à toutes les autres par le système lymphatique.
Résection totale unilatérale
L´ablation totale unilatérale d´une chaîne mammaire entière est la technique qui est finalement la plus sûre et la plus facile à réaliser. Elle consiste à enlever un ensemble de mamelles de façon à enlever tout le tissu susceptible d´être concerné par le processus tumoral.
Cette technique respecte le principe oncologique « principe de l´exérèse large » c´est-à- dire le retrait du plus de tissu possible.
Résection bilatérale en « poire » ou en « Y » :
Cette technique consiste à enlever les deux chaînes mammaires en même temps. Elle est utilisée lors de tumeurs mammaires multiples et de tailles importantes. Elle présente l´avantage d´obtenir des marges saines et d´éviter une deuxième anesthésie générale (contrairement à la résection unilatérale en deux temps : retrait d´une chaîne mammaire puis de la deuxième à 3 semaines d´intervalle).
L´inconvénient est l´important délabrement cutané qui peut poser des problèmes pour la fermeture de la plaie.
Chimiothérapie
Une chimiothérapie pour prévenir les risques de métastases ou pour ralentir la dissémination peut être proposée pour certains types de tumeur et de grade de malignité élevé (adénocarcinomes de grade II et III...). Si la tumeur retirée sur votre animal est dans la liste des tumeurs nécessitant un chimiothérapie, le vétérinaire en charge de votre animal vous proposera cette possibilité.
En quoi consiste la chirurgie ?
Le chirurgien en charge de votre animal choisi une technique chirurgicale citée ci-dessous pour retirer la ou les masse(s) tumorale(s). Le principe d´enlever la masse et les tissu environnant pour minimiser le risque de récidive.
1. Préparation de l´opéré.
Votre animal reçoit un calmant (prémédication) avant son anesthésie, pour diminuer son stress et le préparer dans les meilleures conditions qui soient à la chirurgie.
Des anti-inflammatoires et des antibiotiques lui sont également administrés, afin de lutter contre la douleur, l´inflammation et les complications post-opératoires.
Tout l´abdomen est largement tondu. Il est nettoyé à de nombreuses reprises afin que l´asepsie soit parfaite.
L´animal est ensuite conduit au bloc.
2. Temps opératoires (un peu différent selon la localisation de la masse mais les temps opératoires sont les mêmes)
Une incision cutanée est réalisée en « côte de melon » autour des mamelles en prenant soin d´inciser à au moins 3 cm des mamelles pour garder uniquement du tissu sain.
A l´aide de ciseaux à bout ronds, les tissus sous-cutanés sont disséqués jusqu´à la paroi abdominale.
La graisse sous-cutanée est également retirée
Les vaisseaux épigastriques superficiels crâniaux ou caudaux sont ligaturés à l´aide de fils résorbables. L´hémostase des autres petits vaisseaux est réalisée par électrocoagulation.
Un lavage abondant de la zone opératoire est important pour éliminer un maximum de cellules tumorales et éviter ainsi la propagation de celles-ci.
Les instruments sont changés pour éviter également la dissémination des cellules tumorales à d´autres tissus.
Des points sous-cutanés sont mises en place pour rapprocher les bords de la plaie. Ils sont ancrés sur la paroi abdominale.
La peau est refermée par des points simples ou des agrafes.
3. Après l´opération.
Un bandage abdominal est placé pour comprimer les espaces morts et absorber les exsudats.
L´animal est réveillé au calme dans un chenil, sous surveillance.
Quel est le pronostic ?
Chez les chiennes, le pronostic ne dépend absolument pas de l´âge de l´animal. Il est fonction du stade de la tumeur lors de sa prise en charge (et de la présence ou non de métastases), de son degré de malignité déterminé lors de l´analyse histopathologique, de la qualité des marges d´exérèse et des infiltrations ganglionnaires.
Dans près de 75% des cas la chirurgie est curative car souvent les tumeurs malignes sont de faible grade de malignité.
Chez la chatte, la taille de la tumeur est plus significative de son agressivité.
Des études ont montré que pour les tumeurs de plus de 3 cm de diamètre, la médiane de survie après son ablation est de six mois.
Pour les tumeurs plus petites rien n´a pu réellement être démontré. Il faut donc se fier aux résultats histopathologiques de la tumeur retirée.
Quelles sont les complications auxquelles je dois m´attendre ?
Le risque principal à court terme après la chirurgie est une déhiscence de la plaie. En effet, la plaie étant très importante il arrive que sous la tension quelques points lâchent. Il convient alors d´amener votre animal au service d´urgence ou au service de chirurgie afin que l´on replace quelques points.
Le risque d´infection est minime avec la prise d´antibiotique.
Le risque à long terme est une récidive de tumeur sur les mamelles restantes ou l´apparition de métastases lors d´exérèse incomplète de la tumeur.
Bibliographie :
[1] Fossum TW. Mammary neoplasia. In: Fossum TW(ed). Small animal surgery. 2nd ed. Mosby Inc, Missouri. 2002. 632-637.
[2] Muller-Fleurisson C. Prise en charge des tumeurs mammaires dans : Le Point Vétérinaire, numéro spécial, Cancérologie du chien et du chat au quotidien. 2005, Vol 36, 24-30.
[3] Grand J-G, Gauthier O. Protocoles opératoires d´exérèse des tumeurs mammaires. Point Vetérinaire 2006, 270, Vol 37, 42-47.